Hieronder vindt u een kopie van de formulieren die u tekent in de praktijk.

Behandelovereenkomst 2021

Naam cliënt:

Geb.:

Verklaart dat hij/zij volledig is ingelicht over de mogelijkheden die Praktijk Levenswijze – Lies Kerkstra   bij haar werkzaamheden als natuurgeneeskundig therapeut kan bieden.

Ondergetekende heeft de vragen die Lies Kerkstra tijdens het intakeconsult aan hem/haar heeft gesteld naar waarheid beantwoord.

Ondergetekende is volledig geïnformeerd over de kosten van de behandelingen;  in 2021 voor een behandeling voetreflexologie € 60,00 en voor een coaching gesprek € 85,00. Het is duidelijk dat op dit moment niet is aan te geven hoeveel consulten noodzakelijk zijn.

Ondergetekende verklaart voorts dat hij/zij heeft ingestemd met de doelstelling van de behandeling, waarbij hij/zij zich ervan bewust is dat het resultaat van de behandeling onder meer afhankelijk is van zijn/haar eigen te leveren inspanning.

Ondergetekende realiseert zich voorts dat er aan de zijde van de therapeut geen sprake is van een resultaatsverplichting maar wel van een inspanningsverplichting.

Ondergetekende verklaart dat hij/zij antwoord heeft gekregen op alle vragen die naar aanleiding van de voorgenomen behandeling naar voren zijn gekomen.

Ondergetekende verklaart alle vragen naar waarheid te hebben beantwoord en te zullen beantwoorden en verklaart alle relevante informatie met betrekking tot zijn/haar gezondheid en gevoeligheid/gevoeligheden te hebben gegeven.

Ondergetekende verklaart op basis van alle gekregen informatie en na het lezen van bovenstaande, tot een weloverwogen besluit te zijn gekomen om een behandeling of behandelingstraject te willen ondergaan.

Plaats: Badhoevedorp
Datum:

Handtekening cliënt:
Handtekening therapeut:

Praktijk Levenswijze gaat zorgvuldig om met uw gegevens en wij doen er alles aan om uw privacy te waarborgen. Zie hiervoor ook het Register van verwerkingsactiviteiten AVG en het formulier toestemming vastleggen van gegevens in het cliëntendossier.

www.praktijklevenswijze.nl
Badhoevedorp